Как защитить себя, если не сильно надеяться на государство? Про ОМС, ДМС и пр.

Нашел в сети информацию, которая может вам помочь в общении с медициной, как с той, что вам любезно дает РФ (ОМС), так и с альтернативными возможностями и инструментами в сфере медицины: ДМС и прочее. Возможно кому-то пригодиться. Да, это не рекламная статья, просто подборка информации :)

ОМС

Ссылки, которые помогут разобраться с ситуацией в бесплатной медицине:

1. Список всех услуг, которые обязаны оказать вам по ОМС в 2017 году, называется: 
   Приложение №6 к тарифному соглашению на 2017 год от 29.12.2016
2. Толкователи ко всем этим тарифам находятся в самом низу этой страницы
   
   И самое важное: Федеральный Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (с изменениями на 28 декабря 2016 года) (редакция, действующая с 9 января 2017 года)
   
   Наверное все сталкивались, когда вам в поликлинике, доказывали, что определенный необходимый анализ выведен из ОМС, и приходилось делать его платно, а тут в списке он есть. Значит, можно было повоевать.
3. РФ действуют базовая и территориальные программы. В них определяется, какая именно помощь и в каких учреждениях оказывается гражданам, проживающим в той или иной части региона. Первая разрабатывается Министерством здравоохранения, вторая утверждаются органами госуправления. Базовая программа ОМС тут.

Важное оттуда:

5. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико–санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно–авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях: ... (см. по ссылке выше, кому интересно)

Территориальная программа ОМС 

смотрите по своему региону

В этом документе определен объем оказания гражданам бесплатной медпомощи. В него включены: экстренная; амбулаторная, поликлиническая; стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, патологиях беременности, абортах; плановой госпитализации с целью лечения. 

Исключения: 

• лечение ВИЧ, туберкулеза и других социально значимых заболеваний; 
• скорая медпомощь; 
• льготное лекарственное обеспечение; 
• дорогостоящие виды помощи: от операций на открытом сердце и заканчивая химиотерапией и реанимацией новорожденных

Теперь о ДМС

ДМС – Добровольное Медицинское Страхование, которое человек покупает себе сам или получает от работодателя. В самый широкий спектр услуг по ДМС входит: поликлиническое обслуживание, стационар, стоматология, выезд бригады скорой помощи или врача на дом, анализы.

Тут все зависит от щедрости того, кто оплачивает ваш полис.

Это отличная штука если нужно вылечить гайморит или типа того. Но при возникновении СОЗ (смертельно опасных заболеваний, см. списки исключений к вашему полису) вы перестаете существовать для ДМС. Обычно это онкология, инфаркты, инсульты, трансплантология и т.д., что значит, что при наступлении и постановке такого диагноза, человек полностью исключается из всей программы ДМС и не может даже сдать элементарный анализ мочи. 

Есть расширенные варианты, где человек исключается из ДМС, но получает некую сумму на лечение, примерно 250 000 руб. Так же есть ДМС, где при подозрении на онко можно сдать все анализы и если онко подтвердится, то все равно за этим следует исключение из программы, но первичный квест пройден. 

Читайте полисные условия вашего полиса ДМС

Как может защититься от СОЗ человек как с полисом ДМС, так и без него? — Дополнительно к ДМС оформить себе индивидуальный полис страхования СОЗ или получить даром корпоративный полис от работодателя. Второе, гораздо приятнее, но при смене работы такой полис превращается в тыкву. Лучше, при возможности иметь оба: и рабочий и индивидуальный, потому что при наступлении страхового события выплата будет производиться сразу по двум полисам.

Корпоративное страхование рисков (жизнь и здоровье) распространено не так широко, как ДМС, хоть в связи с кризисом, некоторые компании стали заменять ДМС на рисковое страхование, потому что оно в разы дешевле. Но грамотные руководители докупают его вдогонку к ДМС и частично оплачивают за счет налоговых льгот.

Что может сделать работодатель для себя и своих сотрудников, какие риски возможно застраховать в РФ:

1. Самый основной риск: смерть (по болезни или от несчастного случая)
   Это чтобы с конвертиком не ходить, собирая с коллег, кто сколько сможет 
   Выплата может составить от 250 тыс руб до 2 млн.
2. Диагностирование СОЗ (есть списки от 7 до 31 заболевания, вопрос цены), само собой это должно быть первично возникшее заболевание. 
3. Госпитализация/реанимация в результате НС и болезней
4. Наступление инвалидности I, II, III групп 
5. Травмы в результате несчастного случая
6. Хирургическое вмешательство
7. Оплата больничного листа
8. А так же, у большинства Страховых компаний есть опции проверки и уточнения диагноза и разработки протокола лечения, помощи в организации лечения за рубежом, подготовки мед. документов и виз, проверка счетов клиники т.п.

Как может себя защитить человек без участия работодателя? 

Если его работодатель не хочет, не может или если вообще нет работодателя. 
Сделать то, что делает весь мир уже долгие годы. – Оформить полис индивидуального страхования. В который, может включить те риски, которые считает наиболее значимыми для себя. Как–то: 

• Диагностирование и наступление смертельно–опасных заболеваний и состояний ( выплата от 250 тыс. до 9 млн рублей) Для молодых и здоровых это вообще копейки стоит.
• Переломы, ожоги, мелкие травмы
• Госпитализация/реанимация
• Наступление Постоянной Полной или Постоянной Частичной Нетрудоспособности в результате несчастного случая.
• Проверка и уточнение диагноза в зарубежных клиниках, разработка оптимального протокола лечения, помощь в организации лечения за рубежом, подготовка мед.документов и виз, проверка счетов клиники.
• ну, и основной риск Смерть (3 варианта). Это очень важно, если вы тот человек от кого финансово зависят родные и близкие.

Некоторые люди пребывают в иллюзиях, что у нас есть соц.страх

Оно как бы есть, но для тех, кто с ним столкнулся, помощи приобрели не слишком много. 
В вики написано: Социальное страхование — это система социальной защиты, задача которой — обеспечивать реализацию конституционного права экономически активных граждан на материальное обеспечение в старости, в случае болезни, полной или частичной утраты трудоспособности, потери кормильца, безработицы. На деле это копейки и слезы.

В РФ по СОЗ/КЗ человек может быть застрахован с момента получения св–ва о рождении и до 55 лет(в корпоративных программах возраст может быть несколько больше). Страховка действует до 65 лет, в корпоративных до 75 лет.

Обычно СК дают франшизу по заболеваниям от 90 до 180 дней. Это означает, что от момента выпуска полиса не стоит болеть ничем, что в дальнейшем может быть признано манифестацией СОЗ/КЗ. Всякие простуды–орви не в счет. Это сделано для того, чтобы исключить случаи мошенничества. 

Списки заболеваний СОЗ/КЗ, которые входят в программы страхования (возможно их и больше)
Минимальный список:
1. Аортокоронарное шунтирование
2. Инсульт
3. Инфаркт миокарда
4. Почечная недостаточность
5. Рак
6. Слепота
7. Трансплантация жизненно важных органов, вкл. трансплантацию костного мозга

На всякий случай, какой фарш считается жизненно–важными органами:
1. сердце
2. легкие
3. печень
4. поджелудочная железа
5. тонкий кишечник
6. почка
7. костный мозг

В случае нарушения прав пациента необходимо обратиться в:
 

• Территориальный фонд ОМС
• Региональное управление здравоохранения
• Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения РФ, свое региональное отделение (особенно при проблемах лекарственного обеспечения и быстрых обследований)

Не болейте и будьте счастливы!